发布日期：2026-05-17 00:19    点击次数：100

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撰文| 桂枝

胃食管反流在现实生活中十分常见，当其引发症状甚至食管损伤后，即为胃食管反流病（GERD）。而根据上消化道内镜下食管粘膜的表现，GERD可分为糜烂性食管炎（RE，即）或非糜烂性反流病（NERD），也可引发一种容易发展为食管腺癌的疾病——Barrett食管（BE）。

须指出，RE本身也可引发食管腺癌。即便权威指南推荐内镜下确诊NERD后无需进行额外的内镜检查[1]。 然而对于一些相对积极甚至激进的医患而言，NERD进展为RE/BE/食管腺癌的可能性，仍然是过度内镜检查的最大动力之一。近期，BMJ的新发研究表明： NERD患者的食管腺癌发生率与普通人群相似，无需要进行额外的内镜监测 （图1） [2] 。

图1.研究截图

GERD到底有多凶险？

GERD是每周至少一次因反流症状（烧心或反流）或与反流相关的并发症而引起不适的疾病，但也存在持续时间短、无症状，且很少在睡眠时发生的生理性反流（如餐后），需与GERD鉴别。

并且，由于GERD是食管腺癌的主要危险因素（发病率在增加且预后很差），有反流症状的患者经常进行上消化道内镜检查以明确黏膜情况（明确是否为RE或BE），但最常见的结果是食管黏膜正常，即NERD。

虽然RE或BE与食管腺癌之间已经建立了明确的关联，但NERD的食管腺癌风险尚不可知，而这一问题的答案对于NERD患者内镜检查推荐有重大影响。

本次研究对丹麦、芬兰和瑞典的285811名NERD受试者随访了2081051人年，发现了228例食管腺癌，总体发病率为11.0/10万人年。由此得出，NERD的食管腺癌标准化发病比（SIR）为1.04（95% CI 0.91-1.18），与普通人群相似，随访时间长达31年也未见升高。

而在经内镜证实的RE受试者中，食管腺癌的SIR明显升高，达2.36（95% CI 2.17-2.57），且随着随访时间的增加而持续升高。

图2.NERD患者的食管腺癌发病率对比

哪些GERD患者应接受内镜检查？

诊断GERD无需进行上消化道内镜检查，但内镜检查可明确GERD的食管表现，还可排除上消化道恶性肿瘤。在GERD症状经PPI尝试性治疗效果不佳的患者中，上消化道内镜检查还可排除其他病因。

疑似GERD患者若在最近3个月内未曾进行上消化道内镜检查，则需行该检查以评估警告症状或影像学异常。而对于有BE危险因素的患者，也应进行上消化道内镜检查以筛查BE。

上消化道内镜检查时，应对任何可疑的化生、异型增生部位进行取样活检，而当镜下未见异常时，也应对正常黏膜进行取样活检，以评估嗜酸细胞性食管炎。

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表1.常见的警告症状及BE危险因素

NERD如何进行药物治疗？

因症状的发作频率和严重程度可以指导GERD治疗，因此在GERD治疗前，需对症状严重程度进行评估。根据是否影响生存质量，GERD症状可分为轻度或中重度，频率上可分为间歇性发作（＜2次/周）和可频繁发作（≥2次/周）。

总体而言，NERD的干预措施包括药物治疗以及生活方式干预。而在此基础上，其他更严重类型的GERD还可通过射频、内镜下等手术治疗进行干预。

对轻度、间歇性症状，且未见糜烂性食管炎证据的患者，建议采用升阶梯法治疗，即逐步增加治疗强度，直到症状得到控制，NERD的初始治疗应当遵循如下要点：

• 初次治疗的患者首先推荐改变饮食和生活方式，并按需给予低剂量H2受体拮抗剂（H2RA）。

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• 如症状发作频率＜1次/周，则根据需要同时给予抗酸剂和/或。

• 如采取上述措施后仍有症状，则将H2RA增加至标准剂量，一日2次，至少持续2周。

• 进一步增加H2RA的剂量、延长疗程或改用其他H2RA不太可能控制症状。故如患者仍有GERD症状，则停用H2RA，开始使用低剂量（PPI），一日1次，之后根据需要增加至标准剂量。以4-8周为间隔逐步调整治疗，一旦症状得到控制，应继续治疗至少8周。

生活方式干预方面，则主要包括如下措施：

• 超重或近期体重增加的GERD患者应减轻体重。

• 有夜间或喉部症状患者应抬高床头，可将床头下方的床腿垫高15-20cm，或者在垫高床垫。同时还建议，餐后不要仰卧，睡前2-3小时不要进食。

• 如患者发现GERD症状与饮食诱因有关，并且消除诱因后症状改善，则建议选择性去除饮食诱因，包括、巧克力、辛辣食物、高脂食物、碳酸饮料及含薄荷饮料。

此外，一些措施有生理学依据但尚无高等级证据证实可改善反流症状，包括：

• 不穿紧身衣，以免增加胃内压和胃食管压力。

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• 口服锭剂或咀嚼口香糖促进唾液分泌，以中和反流的胃酸，增加食管酸清除速率。

• 忌烟忌酒，因两者均可降低下食管括约肌压力，吸烟会减少唾液分泌。

• 练习腹式呼吸，以增强下食管括约肌的抗反流屏障功能。

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而在后续治疗中，一日1次PPI治疗失败的患者视为难治性反流。对于尝试8周经验性PPI治疗后未见充分改善的反流样症状患者，应进行诊断性内镜检查联合动态食管pH检测，并且最好是在停用PPI至少2周后进行。

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这些措施均有助于确诊难治性GERD、反流高敏感或功能性烧心。此时，NERD患者的治疗应遵循如下原则：

• 按治疗疾病所需的最低剂量和最短疗程来给予PPI。

• 若患者的典型GERD症状在尝试8周经验性PPI治疗后缓解，则应尝试停止治疗。

• 如果患者使用PPI超过6个月，建议先逐渐减量再停药，然后改用H2RA治疗轻度或间歇性症状。

• 无症状患者则完全停用抑酸治疗。

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约2/3的NERD患者在停止抑酸治疗后复发，症状复发后，应按照之前用于控制症状的药物和剂量进行抑酸治疗。如对控制症状有必要，可与初始治疗一样，采用升阶梯法逐步增加治疗强度。

表2.NERD内科治疗药物调整推荐

总结

该项研究认为，除GERD外，还有许多因素是食管腺癌的危险因素，如肥胖和吸烟。而这些因素在GERD患者中比普通人群更常见，如此推导，NERD患者食管腺癌的SIR理应增加，而本次研究的结论却正好推翻了这一“常识性判断”。

此前有观点认为，GERD患者重复内镜检查或许可以早筛出无症状食管腺癌。但这种检测会人为增加NERD患者食管腺癌的SIR偏倚，从而可能造成实践指南的过度建议，从此次研究出发，实践中应针对具有食管腺癌警告症状的患者行内镜评估。结果方面，研究提供了NERD与食管腺癌不存在关联的证据，从而减少了GERD过度内镜检查的可能性。

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责任编辑：文嘉欣

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